|
ŞAŞILIK ANATOMİSİ
Gözün dış kasları:
Göz küresinin hareketini, dört rektus ve iki oblik kas sağlar. Rektuslar, orbita tepesindeki Zinn halkasından başlayarak bulbus üzerinde sonlanırlar. İç rektus limbustan 5.5 mm, alt rektus 6.5 mm, dış rektus 7 mm ve üst rektus 7.7 mm uzaklıkta, ekvotorun önünde skleraya yapışırlar.
Üst oblik kas, Zinn halkasından başlayıp orbita üst-iç kısmında trokleaya gelir, buradan arkaya doğru kıvrılarak, üst rektusun altından geçer ve dikey meridyende ekvatorun arkasında bulbusa yapışır. Alt oblik kas, orbita alt kenarının iç kısmından başlar, alt rektusun altından geçerek gözün dış yüzüne gider ve yatay meridyende ekvator arkasında bulbusta sonlanır.
Dış rektus kası N. abducens, üst oblik kas N. Trochlearis, diğerleri N. oculomotorius tarafından innerve edilir.
Kaslar, oftalmik arterin dalları ile beslenir. Venlerin büyük kısmı, oftalmik ven ile sinüs kavernosusa boşalır. Orbitada lenf bezi ve yollarına rastlanmamıştır.
İç ve dış rektusun kasılması, gözü yalnız içe ve dışa hareket ettirir. Üst ve alt rektusların yönü, gözün ön-arka eksenine paralel olmadığından, bu kasların kasılması ile üst rektus gözü yukarı içe, alt rektus gözü aşağı içe hareket ettirir. Ayrıca üst rektus gözde içe, alt rektus dışa torsiyon hareketi kazandırır. Üst oblik kasın asıl görevi intorsiyondur. İkincil görevi aşağı, üçüncül etkisi dışa harekettir. Alt oblik kasın asıl görevi ekstorsiyon, ikincil görevi yukarı ve üçüncül etkisi dışa harekettir.
FİZYOLOJİ
Göz dışı kasların işlevleri
İstemli veya istemsiz hareketler, görme organımıza daha geniş bir görme alanı, foveal görme ve binoküler görme yeteneği kazandırır. Göz hareketleri, korneanın 13.5 mm arkasında ve göz içinde bulunan rotasyon merkezi etrafında yapılmaktadır. Göz yatay, dikey ve torsiyonel eksenlerde hareket eder. Göz hareketleri oldukça karmaşık olmasına karşın, düzenli kurallar içerisinde gerçekleşmektedir. Birlikte kasılarak aynı gözde ortak bir hareketi yaptıran kaslara sinerjik kaslar denir. Örneğin alt oblik ve üst rektus kasları, gözü birlikte yukarı baktırdıkları için sinerjik kaslardır. Gözleri aynı yöne baktıran kaslara yöndeş kaslar adı verilir. Bir gözün iç ve diğer gözün dış rektus kasları yöndeş kaslardır. Aynı gözde ters yönde etki yapan kaslara antagonist kaslar denir. Bir gözün dış rektus kası ile aynı gözün iç rektus kası antagonist etki yaparlar.
Hering`in eşit uyarım yasasına göre yöndeş kaslar, eşit uyarımla kasılırlar. Sherington yasasına göre, bir kas kasıldığında, antagonist kas yine eşit uyarımla gevşer. Bu kurallara uyan göz hareketlerinin türleri ve değişik şekilleri incelenecektir.
Duksiyon, bir gözün tek başına olan hareketidir. Gözün hareket yönüne göre, içe hareketine addüksiyon, dışa hareketine abdüksiyon, yukarı hareketine supradüksiyon (elevasyon), aşağı hareketine infradüksiyon (depresyon) adı verilir. Ayrıca gözün ön-arka ekseni etrafında dairesel dönme hareketinde, saat yönünde dönüşü intorsiyon ve aksi yönde dönüşü ekstorsiyon olarak adlandırılır.
Versiyon, her iki gözün birlikte aynı yöne doğru olan hareketidir. İki gözün sağ tarafa bakmasına dekstro-versiyon, sola bakmasına levo-versiyon, yukarı bakmasına supra-versiyon, aşağı bakmasına infra-versiyon adı verilir. Dekstro-sikloversiyonda sağ gözde ekstorsiyon ve sol gözde intorsiyon oluşur. Levo-sikloversiyonda sağ gözde intorsiyon ve sol gözde ekstorsiyon hareketi doğar.
Verjans, her iki gözün aynı zamanda karşıt yöne hareketidir. İki gözün içe bakmasına konverjans, dışa bakmasına diverjans denir. Sağ gözün yukarı, sol gözün aşağı bakmasına pozitif vertikal verjans; sağ gözün aşağı, sol gözün yukarı bakmasına negatif vertikal verjans adı verilir. Her iki gözün içe intorsiyon hareketi insikloverjans ve dışa torsiyon hareketi eksikloverjans olarak adlandırılır.
ŞAŞILIK TANIMI VE GELİŞİMİ
Uzak bakışta paralel olan görme eksenlerinden herhangi birinin, herhangi bir yöne doğru sapmasına şaşılık (strabismus) denir. Şaşılık sadece estetik bir hata değil, aynı zamanda görme sistemini bozan bir durumdur.
Her iki gözün foveası üzerine düşen görüntüler, görme yolları aracılığı ile beyine iletilerek görme merkezinde binoküler ve stereoskopik tek bir görüntü şeklinde algılanırlar. Bu olayın gerçekleşebilmesi için, fovea fonksiyonunun normal ve her iki gözde birbirine uyumlu "korrespondans" noktaların bulunması şarttır. Binoküler görmenin (BOG) oluşabilmesi için, her iki göze gelen ışınların, her iki göz retinasındaki uyumlu noktaları uyarması gerekir. Görme eksenlerinin paralelliği bozulduğunda, görüntülerden biri uyumlu noktalara düşmeyeceği için, iki görüntü ayrı ayrı algılanacak ve çift görme (diplopi) meydana gelecektir. Çocuklarda çift görmeden kaçınmak için kayan gözdeki görüntü korteks tarafından silinir. Bu olaya supresyon denir. Bu durumda iki gözle bakıldığında, kayan gözün retinasında fizyolojik bir skotom oluşur. Ayrıca diplopiden kurtulmak için kayan gözün fovea dışındaki retinal görüntüsü, normal gözün foveal görüntüsü ile anormal uyum gösterir (anormal retinal korrespondans). Görüntünün silinmesi veya fovea dışı görüntü oluşması sonucu, kayan gözdeki ve görme merkezindeki görme fonksiyonları azalarak tembelleşir ve ambliyopi gelişir. Bir başka deyimle ambliyopi, gözde ve görme yollarında organik bir patoloji olmaksızın görmenin azalmasıdır.
ŞAŞILIK NEDENLERİ
Şaşılık gelişimi sıklıkla yaşamın ilk 5 yılında olur. Fiksasyon, binoküler görme, akomodasyon ve verjans gibi fizyolojik reflekslerin yerleştiği bu dönemde, görmeyi ve göz hareketlerini engeleyen nedenler, şaşılığın oluşmasını sağlar. Şaşılığın etiyolojisinde çok etkili olan, fiksasyon refleksinde bozukluğa yol açan en önemli nedenler şunlardır:
1. Optik bozukluklar:
* Kırılma kusurları, özellikle hipermetropi şaşılığın gelişiminde önemli rol oynar.
Hipermetroplar yakını net görebilmek için, normalden daha fazla akomodasyon yapmak zorundadır. Bu aşırı akomodasyon, aşırı konverjansı davet eder ve bu durumda içe kayma eğilimi doğar. Miyoplar ise yakını akomodasyon yapmadan net görebildikleri için konverjans yapma gereğini duymazlar ve bunlarda dışa doğru sapmalar olur. Akomodasyon ve konverjans arasındaki bu yakın ilişki bozulmuşsa ve birlikte kırılma kusuru bulunuyorsa, şaşılık çoğu kez beklenen sonuçtur.
* Optik ortamı bozan kornea, lens opasiteleri ve ptozis gibi durumlar, görme
yoksunluğu yaratarak, çocuklarda, şaşılığın gelişimine yol açarlar.
2. Duyusal bozukluklar:
İki gözdeki görüntüleri birleştiren füzyon mekanizmasındaki bozukluk, çocukluk çağındaki şaşılıkların önemli bir nedenidir. Bebeklerde duyusal ve motor füzyonel reflekslerin gelişiminde gecikme veya defektlerin bulunması, şaşılığın oluşumuna neden olur.
3. Nörolojik ve innervasyonel etkenler:
İnnervasyonel nedenlerin, şaşılığın etiyolojisinde ve patojenezinde etkili olduğu izlenimi vardır. Paretik elemanlar, beyin sapı-görme yolları-konverjans-diverjans anomalileri ve vestibüler sistem refleks bozukluklarının şaşılık oluşumunda rolü olabilir.
1. Orbita ve göz dışı kasların anomalileri:
Orbitanın şekil ve hacim değişiklikleri, göz dışı kasların bulbusa yapışma anomalileri de şaşılıklara yol açabilir. Ayrıca kasların yapısı, uzunluğu, kitlesi ve esnekliği gibi etkenler de şaşılıktan sorumlu olabilir.
1. Heredite:
Şaşılığın kendisi herediter değildir. Ancak onu oluşturan nedenler, özellikle kırılma kusurları herediter olduğundan, şaşılık da dolaylı olarak herediter özellik gösterebilir.
ŞAŞILIK MUAYENESİ
Şaşılık esas olarak çocukluk çağı hastalığı olduğundan, muayenede hekimin yeterli zamanı, sabrı ve dikkati bulunmalıdır. Şaşılık olgusunda rutin göz muayenelerine ek olarak özel tanı yöntemleri uygulanmalıdır.
Öykü:
Şaşılıkların tanı ve tedavisine büyük katkısı olan ayrıntılı bir öykü alınmalı ve şaşılıkla ilgili şu sorular yöneltilmelidir:
1. Öncelikle hangi anomali fark edilmiştir ?
2. Şaşılığın başlangıç yaşı nedir ?
3. Şaşılık tek gözde veya iki gözde mi fark edilmiştir ?
4. Kaymanın yönü veya yönleri nelerdir ?
5. Kayma sürekli mi, değişken mi ?
6. Hasta görme azlığından yakınmakta mı ?
7. Çift görme var mı ?
8. Baş, yüz ve çene eğriliği görülüyor mu ?
Şaşılığın oluşumunu hızlandıran şu etkenler de araştırılmalıdır:
1. Geçirilmiş genel hastalıklar
2. Kafa travması veya şok
3. Konvülsiyon veya yüksek ateş
4. Heredite: Hasta herediter yönden incelenmelidir. Soy geçmişte, aile bireylerinde
şaşılığı olan ve görmesi az olan veya gözlük takan var mı diye araştırmalı, ayrıca annenin gebelik seyri, sağlığı ve doğum travmaları değerlendirmeye alınmalıdır.
Gözün duyusal muayenesi:
Görme fonksiyonları ışık, şekil ve renk duyusundan oluşmaktadır. Görme keskinliğinin seviyesi ve fiksasyonun durumu, görsel fonksiyonun temelidir. Görme duyusunun esasını oluşturan foveal tanıma, ilk 4 ayda tamamlanır. Yapılan incelemeler, bebeklerde görme keskinliğinin 4 aylıkta 7 / 1000, 9 aylıkta 8 / 100, 3 yaşında 6 / 10 ve 4-5 yaşında 10 / 10 düzeyinde olduğunu göstermiştir. Görme keskinliğinin klinik ölçümünde bebeklerde kalitatif, 2-3 yaşından büyüklerde kantitatif yöntemler kullanılır. Ayrıca görme ölçümünde araştırma yöntemi olarak Visual Evoked Potential (VEP), Optokinetik Nistagmus (OKN) ve kontrast duyarlılık testleri uygulanır. Şaşılık olgusunda her iki gözün görme gücü önemlidir. Her iki gözde en az 4 / 10 düzeyinde görme ile normal binoküler görme olabilir. Buna karşın iki göz arasında 3 / 10`luk bir fark, binokülariteyi bozar ve ambliyopi gelişimine yol açar. Ambliyopi oluşumuna neden olan etkenler ve ambliyopi tipleri şunlardır:
1. Şaşılık ambliyopisi: Tek gözde oluşan şaşılık sonucu gelişir ve en sık görülen ambliyopidir.
2. Anizometropik ambliyopi: İki göz arasında 2 diyoptriden daha fazla fark olduğunda, kırılma kusuru yüksek olan gözde ambliyopi gelişebilir.
3. Ametropik ambliyopi: Yüksek dereceli kırılma kusurlarında, hiçbir optik düzeltme yapılmamış ise, görme sisteminin gelişememesi sonucu ambliyopi oluşabilir.
4. Görme yoksunluğu ambliyopisi: Çocukluk döneminde görülen konjenital katarakt, korneal opasite, tam ptozis ve ödem, inflamasyon, hemanjiom gibi nedenlerle kapakların tam kapalı olması gibi klinik durumlar, görme yoksunluğu yaratarak ambliyopiye neden olurlar.
Binoküler görme fonksiyonları, şaşılık olgularında çok önemlidir. Binoküler görme (BOG), iki gözden gelen görüntülerin aynı anda algılanarak tek görülmesidir. BOG nin algılama, birleştirme (füzyon) ve derinlik duyusu (stereopsis) olmak üzere üç kademesi vardır. BOG nin değerlendirilmesinde en sık kullanılan testler, Worth` un 4 nokta testi, Titmus sinek testi ve Sinoptofor ölçümleridir.
Göz hareketlerinin muayenesi:
Göz hareketleri iki amaçla incelenir; birincisi globun hareket yeteneğini saptamak, ikincisi kasları innerve eden üç ayrı kafa çiftini muayene etmektir.
Doğumda izleme hareketi yoktur. İlk haftalarda büyük ve yavaş hareketli objelere bakar, seri sakkadik izleme yapamaz. Altı haftalıkta hızlı hareketli objeleri izlemeye başlar ve 3-4 aylıkta göz hareketleri tam gelişir. 3-4 aylıktan büyük çocuklarda görülen hareket bozukluğu ve şaşılık karşısında dikkatli olunmalı ve bir patoloji aranmalıdır. Çocuklarda görülen kaymalar, fizyolojiktir ve geçicidir gibi yorumlarda bulunmak yanlıştır.
Göz hareketlerinin muayenesinde, baş hareketsiz kalmak koşulu ile, hastanın gözleri ile objeyi izlemesi istenir. Primer pozisyondan, perifere doğru 8 ayrı yönde bakış yaptırılarak globun hareket genişliği ölçülür. Kasın aşırı veya azalmış fonksiyonları belirlenir.
Erişkinlerde göz hareket bozukluğunun semptomları; diplopi, başağrısı, göz yorgunluğu ve bulanık görmedir. Bu durumda çocuk ve erişkinlerde oluşan bulgular ise şaşılık, anormal baş pozisyonu, nistagmus, kapak ve kapak aralığı anomalisi ve pupil çapı değişikliğidir.
Göz hareketlerinin değerlendirilmesinde kullanılan testler: Hess ve Lee perdesi, Bielschowsky baş eğme testi, zorunlu düksiyon testi, kas germe testi, binoküler fiksasyon alanı ölçümü, EMG ve EOG araştırmalarıdır.
Gözün deviasyonu ve ölçümü:
Oküler deviasyon, görme eksenlerinin bifoveal fiksayondan sapmasıdır. Deviasyonun (sapma / kayma) saptanmasında, sıklıkla iki önemli test uygulanır. Bunlar, kornea ışık reflesi ve örtme-açma testidir. Bu testler, birlikte yapıldığında çoğu kez doğru ve sağlıklı sonuç alınır.
Kornea ışık reflesi (Hirschberg) testi: İki gözle birlikte 33 cm uzaklıktaki bir ışık kaynağına bakıldığında, normalde kornea ışık reflesi her iki korneanın santralinde, yaklaşık olarak pupilla ortasındadır. Bir deviasyon / şaşılık varsa, ışık reflesi santralden uzaklaşır. Örneğin iç şaşılıkta refle kornea temporalinde, dış şaşılıkta kornea nazalinde yer alır.
Örtme-açma testi: Hastada şaşılığın var olup olmadığını, hangi gözde olduğunu ve şaşılığın tipini belirleyebilen çok önemli ve oldukça kolay bir tanı yöntemidir. Uygulamada hastanın fiksasyon objesine dikkatli bakması gereklidir. Bu test, uzak (5-6 m.) ve yakın (33 cm.) mesafe için tekrarlanmalıdır. Hasta iki gözü ile bir obje veya ışık kaynağına baktığında, sıra ile her iki göze örtme-açma işlemi yapılırken, gözlerde bir hareketin ortaya çıkıp çıkmadığına bakılır. Gözlerde hiç bir hareket olmuyorsa, deviasyon veya şaşılık yoktur ve gözler ortoforya durumundadır. Hareket varsa, yönüne göre şaşılık adlandırılır. Açıkta kalan gözde hareket olması manifest şaşılık (heterotropya) bulgusudur. Sağlam göz kapatılırsa, kayan göz fiksasyon yapmak için bulunduğu pozisyondan orta noktaya doğru hareket edecektir. Eğer kayan göz kapatılırsa, zaten normal fiksasyon yapmakta olan gözde hiç bir hareket görülmeyecektir.
Örtme-açma yapılan gözde bir hareketin ortaya çıkması, latent şaşılık (heteroforya) bulgusudur. İki göz açıkken görme eksenleri paralel durumdadır. Ancak gözlere örtme-açma işlemi yapılırsa binoküler görme bozulacak ve kapatılan gözde kapamanın arkasında kayma ortaya çıkacaktır. Kapama işlemi kaldırılınca, kayan göz fiksasyon yapmak için orta noktaya hareket edecek ve böylece gözlerin ekseni tekrar paralel duruma gelecektir.
Deviasyon derecesinin ölçümü: Kayma derecesi ile fonksiyonel bozukluklar paralellik göstermez. Çok büyük değişken açıya karşın, önemli fonksiyonel kayıp olmayabilir. Bunun tersi, küçük açı ile birlikte ciddi fonksiyon bozukluğu daha sık görülür. Bu nedenle küçük açılı şaşılıklara önem vermeli ve dikkat göstermeliyiz. Kayma açısının ölçümünde sık kullanılan yöntemlerden bazıları şunlardır:
Prizm refle testi: Kornea ışık reflesini kaydığı yerden tekrar pupilla santraline getirmek için, sağlam gözün önüne prizmalar konur ve açı prizm cinsinden ölçülür.
Sinoptofor ölçümü: Sinoptofor şaşılık biriminde, çok amaçlı ve sık kullanılan bir aygıttır. Bu aletin en önemli avantajı, kayma açısının hem objektif hem de subjektif olarak ölçülebilmesidir. Ayrıca sinoptoforun üzerindeki skaladan yatay, dikey ve rotatuar yöndeki açılar kolaylıkla saptanır.
Hirschberg testi: Korneal ışık reflesi testi ile, ışığın pupilla santralinden uzaklaşma miktarına göre, yaklaşık olarak açı ölçülebilir. Işık reflesi, pupilla ortasında ise kayma yoktur ve göz ortoforiktir. Eğer ışık reflesi, pupilla kenarında ise 15o (A), iris ortasında ise Hirschberg testi ile açı ölçümü 30o (B), periferde ise 45o (C) bir sapmayı gösterir. Bu testin önemli avantajı, kolay ve her yerde uygulanabilir olmasıdır.
YALANCI ŞAŞILIKLAR
Deviasyonun saptanmasında, öncelikle yalancı şaşılık nedenleri dışlanmalıdır. Bunlar epikantus medialis, inter-pupiller uzaklık, enoftalmus, ekzoftalmus, yüz asimetrisi, ptozis ve kapak retraksiyonudur.
Epikantus medialis: Bebeklerde iç kantusta olabilen deri katlantısı, skleranın nazal tarafını kısmen gölgelediği için, yalancı iç şaşılık görüntüsü yaratır. Bu epikantal katlantılar, yaşın ilerlemesi ile düzelir ve normal görünüm ortaya çıkar.
İnter-pupiller uzaklık: Bu aralığın dar olması yalancı iç şaşılık, geniş olması yalancı dış şaşılık izlenimi verebilir.
Enoftalmusun bulunması iç şaşılık, ekzoftalmus gelişimi dış şaşılık görüntüsü yaratıp deneyimsiz hekimleri yanıltabilir.
Yüz asimetrisi, ptozis ve kapak retraksiyonu, yalancı dikey şaşılık görünümü ortaya çıkarabilir.
GÖZÜN DEVİASYON NEDENLERİ
Görme eksenlerinin paralelliğinin bozulması, gözde deviasyonun ortaya çıkması üç ayrı şaşılık türüne bağlı olabilir:
1) Sekonder şaşılıklar: Sistemik hastalıklar veya gözün diğer hastalıklarına bağlı olarak gelişir ve bilinen organik bir patoloji vardır. Bunlar kornea-lens-vitreus opasiteleri, makula lezyonları ve optik sinirin atrofi ile tümörleridir. Bu patolojilere, bir el lambası ve oftalmoskopi ile kolaylıkla tanı konulabilir. Sekonder şaşılık nedenleri arasında hidrosefalus, beyin felçleri, albinizm, Down sendromu, kranial disostozis ve tiroid hastalığı olabilir.
2) Paralitik şaşılıklar: Göz dışı kasların innervasyonundan sorumlu 3.,4. ve 6. sinir felçlerine bağlı olarak gözde deviasyonun ortaya çıkmasıdır. Bu konu ilerideki bölümde daha ayrıntılı olarak anlatılacaktır.
3) Fonksiyonel şaşılıklar: Sıklıkla BOG ve duyusal-motor füzyon defekti gibi fonksiyonel bozukluğa bağlı oluşur. Klinikte en sık rastlanan şaşılık tipi, fonksiyonel şaşılıklardır. Bunlar, klinik adlandırmada şaşılık terimi ile özdeşleşmiş gibi kullanılırlar. Yani şaşılık denilince, öncelikle fonksiyonel şaşılıklar düşünülmektedir. Fonksiyonel şaşılıkların gelişimi ve nedenleri önceden anlatılmıştı.
MANİFEST FONKSİYONEL ŞAŞILIKLARIN KLİNİK TİPLERİ
Şaşılıklar, sıklıkla kayma yönüne ve kayan göze göre sınıflandırılır. Gözde kayma, yatay, dikey ve rotatuar yönde olur. Buna göre yatay yönde, iç şaşılık (esotropya) ve dış şaşılık (ekzotropya) en sık görülen gruptur. Dikey yönde kayma, yukarı dikey şaşılık
(hipertropya) ve aşağı dikey şaşılık (hipotropya) şeklinde görülür. Oldukça az görülen rotatuar kaymalar, kornea dikey ekseninin içe veya dışa dönmesine göre içe rotatuar şaşılık
(insiklotropya) ve dışa rotatuar şaşılık (eksiklotropya) şeklindedir.
Şaşılıklar kayan gözün durumuna göre monoküler, alternan ve intermitan tipte şaşılık olarak adlandırılır. Monoküler şaşılıkta supresyon, özellikle ambliyopi önemli fonksiyonel kayıptır. Alternan şaşılıkta, hastanın istemi dışında bazen sağ göz, bazen sol göz kaymaktadır. Bunlarda fonksiyonel sorun, binoküler görmenin yokluğudur. Tüm şaşılıkların başlangıç dönemlerinde görülebilen intermitan şaşılıklarda, kayma zaman zaman ortaya çıkmaktadır.
İç şaşılıklar (esotropya): Şaşılıkların büyük çoğunluğunu, iç şaşılıklar oluştururlar. Akomodatif olan ve akomodatif olmayan esotropya şeklinde iki gruba ayrılırlar.
Akomodatif esotropya, kural olarak 2-3 yaşlarında ortaya çıkar. Esotropyanın açısı yakın bakışta daha fazladır. Etiyolojide düzeltilmemiş hipermetropi, akomodasyon ve konverjans fazlalığı rol oynar.
Akomodatif olmayan esotropyaların konjenital ve edinsel şekilleri vardır. Konjenital
(infantil) esotropya, yaşamın ilk 6 ayında ortaya çıkar, sabit olan büyük açı, çapraz fiksasyon ve bazen dışa hareket sınırlılığı ile karakterizedir. Etiyoloji, büyük olasılıkla kortikal motor füzyon merkezindeki konjenital bir defekte bağlıdır. Bu nedenle, binoküler görme yönünden prognoz kötüdür. Edinsel akomodatif olmayan esotropya, çoğu kez 1.5 yaştan sonra ortaya çıkar ve genellikle sinsi gelişir. Kaymanın geç ortaya çıkması nedeni ile görsel fonksiyonların prognozu daha iyidir.
Dış şaşılıklar (ekzotropya): Çocuklarda görülen ekzotropyaların büyük çoğunluğu intermitant, pek azı sabit ekzotropya şeklindedir. İntermitant ekzotropya, çoğu kez uzak fiksasyonda belirgindir ve çocuk yorulduğunda, hastalandığında kayma açısı artar, aile tarafından kolayca fark edilir. Özellikle ışık karşısında kayan gözün kapaklarının istem dışı kapanması, dikkat çeken bir bulgudur. Genellikle intermitan ekzotropyada kayma açısı, zamanla artış gösterir. Bu nedenle bu tip şaşılık olguları, bir süre izlenmelidir. Her iki gözde görme normal, BOG ise subnormaldir. Etiyolojide konverjans yetmezliği, diverjans fazlalığı bazen de miyopi rol oynar.
Siklovertikal şaşılıklar (rotatuar-dikey şaşılıklar): Bunların tek başına görülmesi çok nadirdir. Ancak yatay şaşılıklarla birlikte sıkça olabilir. Bu tip şaşılıklarda sıklıkla oblik kasların disfonksiyonu, bazen rektus kaslarının bozukluğu etkendir. Tanı ve tedavisi, deneyimli göz hekimleri tarafından yapılabilir.
MANİFEST FONKSİYONEL ŞAŞILIKLARIN TEDAVİSİ
Fonksiyonel şaşılıklarda tedavinin amacı, görme keskinliğini artırmak, BOG yi geliştirmek ve estetik düzelmeyi sağlamaktır. Bunları gerçekleştirmek için şu yöntemler uygulanır:
1) Optik tedavi
2) Ortoptik eksersizler
3) İlaç tedavisi
4) Ambliyopi tedavisi
5) Cerrahi tedavi
1)Optik tedavi: Kırılma kusurlarının düzeltilmesi, şaşılık tedavisinin ilk basamağıdır. Akomodasyon ve konverjansı düzelten gözlükler, lensler ve prizmalar kullanılabilir. Optik düzeltme 1 yaşında başlayabilir ve 9 yaşa kadar etkilidir, hatta bu etki 15-16 yaşa kadar uzayabilir. Özellikle yeni başlayan şaşılıkta, erken optik tedavi şaşılığın yerleşmesini önler veya tamamen ortadan kaldırabilir. Gelişmiş şaşılıklarda kaymanın bir kısmı, optik düzeltme ile giderilebilir. Örneğin hipermetropide kullanılan konveks camlar, iç şaşılıkta etkilidir. Aynı şekilde miyopiyi düzelten konkav camlar dış şaşılığın tedavisinde kullanılır.
2) Ortoptik eksersizler: Kayma kontrolüne yardımcı olarak supresyonu gidermek ve BOG geliştirmek için klinikte özel aletlerle yapılan eksersizlere ortoptik tedavi denilmektedir.
3) İlaç tedavisi: Şaşılıkların tedavisinde miyotik ve sikloplejik ilaçlar tek başına yeterli değildir. Ancak diğer yöntemlerle birlikte daha etkilidir. Fosfolin iodid ve pilokarpin gibi miyotikler, konverjans aşırılığını gidermek için iç şaşılıkta kullanılabilir. Atropin ve siklopentolat gibi sikloplejik ilaçlar, aşırı akomodasyonun önlenmesi için verilebilir. Ayrıca bu son grup ilaçlar, bebeklerde ambliyopi tedavisinde sağlam göze uygulanabilir.
4) Ambliyopi tedavisi: Görmeyi arttırmak için, görmesi azalmış olan gözü zorlamak ve çalıştırmaktır. Tedavide uygulanan yöntemlerin sonuçları benzerdir. Zamanında ve uygun yapıldığında, başarı % 75-80 düzeyindedir. Ambliyopi tedavisi, bir gözün fiksasyonu diğer gözden az veya görmesi diğer gözden 0.3 düşük ise 6 ay ile 9 yaş arasında yapılmalıdır. Görmenin iyileşmesinde yaşın önemli rol oynadığı konusunda kuşku yoktur. Tedavide 1-2 yaş çok önemli, 2-5 yaş kısmen avantajlı dönemlerdir. 5 yaştan sonra görme artışı gittikçe zorlaşır. 7-8 yaşından sonra tedaviye başlandığında, görmenin iyileşmesi olanaksızdır. Ambliyopi tedavisi ne kadar erken başlarsa, görmedeki düzelme o kadar hızlı ve etkili olacaktır. Ambliyopi tedavisinde uygulanan yöntemler şunlardır:
*Kapama (oklüzyon) tedavisi: İyi gören gözün kapatılarak ambliyop gözün kullanılması ile görmenin arttırılmasıdır. Kapama süreleri hastanın yaşına uygun olmalıdır. Aksi takdirde, kapama yapılan gözde ambliyopi gelişebilir.
*Sikloplejik ilaçla tedavi: Sikloplejik ilaçlar damlatılarak, sağlam gözün görmesi bulanıklaştırılır ve hastanın ambliyop gözünü kullanması sağlanır
*Optik cezalandırma: Sağlam göze gereğinden yüksek optik düzeltme yaparak görmesini bozmak ve ambliyop gözünü kullanmayı yeğlemektir.
*Ambliyop göze görsel uyaranlar: CAM stimülatörü adı verilen özel bir aletle, görme sisteminde fonksiyonlarını kaybeden hücrelere tekrar fonksiyon kazandırılmaktadır. Bu işlem aletin üzerinde olan yüksek kontrastaki çizgilerin ambliyop göz tarafından izlenmesi ile sağlanmaktadır.
5) Cerrahi tedavi: Göz dışı kasların dengesi, cerrahi ile yeniden düzenlenerek görme eksenleri paralel duruma getirilir. Buna yönelik olarak kasların güçleri zayıflatılır, arttırılır veya pozisyonları değiştirilir. Şaşılık tipine göre değişmekle birlikte erken yaşta (1-4 yaş) yapılan cerrahi ile estetik düzelme olurken, fonksiyonel iyileşmeye de yardımcı olunmaktadır. Geç dönem uygulanan cerrahide sadece estetik başarı sağlanır ve bunun görme fonksiyonlarına katkısı olmaz.
LATENT ŞAŞILIKLAR(Heteroforyalar)
Heteroforyalar, binoküler görme refleksi ile gizli kalan şaşılıklardır. BOG`yi bozan koşullar olduğunda, örneğin bir göz kapatıldığında, kapamanın arkasındaki gözde kayma ortaya çıkar. Heteroforyaların bir kısmı subjektif şikayetlere yol açmazlar ve bunların tedavisi gereksizdir. Bir kısım heteroforyalarda, hastalar baş ve göz ağrıları ile göz yorgunluğundan yakınırlar. Özellikle yoğun yakın çalışma ve ekran izlemeden sonra semptomlar daha belirgindir. Bu grup hastalar tedaviye alınmalıdır.
Heteroforyalar genellikle optik nedenlere ve hastanın genel durumuna (kafa travması, ilaçlar, alkol kullanımı, yorgunluk ve uykusuzluk) bağlı olarak ortaya çıkarlar. Heteroforyalar, heterotropyalar gibi şaşılığın yönüne göre içe (esoforya), dışa (ekzoforya), yukarı (hiperforya), aşağıya latent şaşılık (hipoforya) şeklinde adlandırılırlar.
Latent şaşılıklar, genellikle optik tedaviden faydalanırlar. Bazen ortoptik tedavi gerekebilir. Latent şaşılık, sık sık manifeste dönüşürse, diplopi gelişirse ve deviasyon açısı artarsa cerrahi tedavi de uygulanabilir.
PARALİTİK ŞAŞILIKLAR
Gözün dış kaslarını innerve eden kafa çiftlerinin lezyonu sonucu, innerve ettiği kas veya kaslarda parezi ve paralizi oluşmakta ve göz hareketi kısıtlanmaktadır. Paralitik kas işlev dışı kaldığında, sağlam kasların etkisi ile göz karşı yöne kayar, ve şaşılık gelişir.
Paralitik şaşılıklar, konjenital olabileceği gibi edinsel de ortaya çıkabilirler. Konjenital olanlarda neden, kafa çiftinin nukleusunda veya periferik sinirde gelişme bozukluğudur. Edinsel paralitik şaşılıklarda etiyoloji, nukleus veya periferde olan travma, inflamasyon, damarsal lezyonlar, metabolik, toksik, dejeneratif hastalıklar ve tümöral patolojilerdir. Ayrıca göz dışı kaslara ait lezyonlar, kasları ilgilendiren travma, myastenia gravis, progressif eksternal oftalmopleji ve oküler myopati, paralitik şaşılık nedeni olabilir.
Paralitik şaşılıklarda önemli klinik özellikler:
*Paralitik kasın hareket yönünde kısıtlılık bulunurken, karşı yönde göz hareketi artar.
*Erişkin hastalar, özellikle diplopiden yakynırlar ve derinlik duyusu kaybolur.
*Paretik göz fiksasyon yaptığında, sağlam gözde sekonder şaşılık ortaya çıkar ve bu sekonder deviasyonun derecesi, paretik gözdeki primer deviasyonun derecesinden fazladır.
*Kasın fonksiyonunu tamamlamak, kaymayı ve diplopiyi azaltmak veya ortadan kaldırmak için her kasa özel kompensatuar baş, yüz ve çene pozisyonu eğriliği olur.
* Oküler tortikolis ve vertigo, özellikle dikey paralitik şaşılıklarda görülür.
Muayene ve tanı yöntemleri:
*Diplopi muayenesi: Paralizinin hangi gözde ve kasta olduğunu ortaya çıkarmak için yapılır.
*Göz hareketlerinin bakısıyla hangi kas fonksiyonu yönünde kısıtlılık olduğu araştırılır.
*Kompensatuar baş pozisyonu ve baş eğme testi ile paralizinin hangi kası ilgilendirdiği anlaşılabilir.
|
